Tratamiento

Aproximadamente la mitad de las muertes que ocurren durante la fase aguda del ictus son el resultado de complicaciones médicas (neumonía, sepsis) y la otra mitad son atribuidas a complicaciones neurológicas (ictus recurrente, edema cerebral). El tratamiento en una Unidad de Ictus es la medida más eficaz para reducir el número de complicaciones y la progresión del ictus

Es fundamental la monitorización, tanto de los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, respiración) como del estado neurológico y médico general, durante las primeras 48 horas; en los ictus más graves (infartos de la arteria cerebral media o del tronco encefálico e ictus hemorrágicos) se debe prolongar hasta las 72-96 horas. Para la monitorización neurológica se usan escalas neurológicas, fundamentalmente las escala de ictus de la NIH y la canadiense, y la escala de coma de Glasgow.

TRATAMIENTO GENERAL

Comprende una serie de medidas encaminadas fundamentalmente a prevenir las complicaciones precoces. Además, junto con el tratamiento médico, ayuda a preservar la integridad de las células en la periferia del núcleo del infarto (penumbra). Las principales medidas generales durante la fase aguda del ictus son: asegurar la permeabilidad de la vía aérea, mantener una correcta oxigenación y evitar broncoaspiraciones (test de disfagia), control de las infecciones y de la hipertermia, monitorización cardíaca durante las primeras 24 horas del ictus, manejo correcto de la presión arterial, mantener niveles de glucemia inferiores a 140 mg/dL, conseguir un adecuado balance nutricional e hidroelectrolítico, prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, tratamiento del edema cerebral y la hipertensión intracraneal, y tratamiento de las crisis comiciales (epilépticas).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO: FIBRINOLISIS

El tratamiento trombolítico o fibrinolítico con el activador tisular del plasminógeno de origen recombinante (rt-PA) está indicado en el tratamiento del infarto cerebral dentro de las 3 primeras horas de evolución. El tiempo hasta el inicio del tratamiento es muy importante, ya que cuanto más precozmente, dentro de las 3 primeras horas, se realice el tratamiento con tPA mejores resultados se obtienen. Es muy importante controlar la glicemia en niveles inferiores a 140 mg/dl antes de la administración del tPA y la PA por debajo de 185/110 mm Hg. La principal complicación del tratamiento con rt-PA es la transformación hemorrágica sintomática.

En situaciones específicas y en hospitales de referencia para el tratamiento del ictus se puede realizar tratamiento fibrinolítico por vía intraarterial y técnicas de rescate neurovascular utilizando dispositivos mecánicos de recanalización.

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

En pacientes con ictus isquémico el tratamiento antitrombótico con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes se debe iniciar lo antes posible. En casos de tratamiento fibrinolítico se instaurará a partir de las 24 horas.

NEUROPROTECCIÓN
Es una medida terapéutica complementaria, no sustitutoria, de la repermeabilización. A pesar de que un buen número de sustancias han demostrado su actividad neuroprotectora en estudios experimentales, ninguna por el momento ha demostrado un claro beneficio en la clínica humana, según el diseño de los protocolos en que fueron utilizadas. Se han de evitar los fármacos depresores del sistema nervioso central.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA. CIRUGÍA

La descompresión quirúrgica (craniectomía) en pacientes seleccionados de menos de 65 años y con infarto maligno de la arteria cerebral media puede reducir la mortalidad asociada con esta patología.

En casos de grandes infartos y hemorragias (> 3 cm) del cerebelo y en aquellos en que exista efecto sobre el cuarto ventrículo y cisternas basales se requiere de descompresión quirúrgica (craniectomía) y/o drenaje ventricular externo urgente. La evacuación quirúrgica de las hemorragias supratentoriales primarias no está indicada salvo en casos seleccionados.

El tratamiento endovascular o quirúrgico precoz de los aneurismas intracerebrales previene el riesgo de resangrado. El tratamiento quirúrgico diferido está indicado en pacientes con mal grado clínico inicial y aneurismas no embolizables. Las malformaciones vasculares (MAV, cavernomas) deben de ser tratadas quirúrgicamente. En los casos de MAV, el tratamiento endovascular es en la mayor parte de los casos complementario a la cirugía.

Fuente: Sistema Nacional de Salud (SNS).