La cadena asistencial

Los grandes progresos conseguidos en la última década en la asistencia al paciente con ictus han hecho abandonar el concepto negativo y conformista hasta ahora tan extendido ante esta enfermedad tan generalizada y discapacitante. Este cambio conceptual está teniendo lugar de forma progresiva en estos últimos años al demostrar que un planteamiento asistencial integral, multidisciplinar y especializado dirigido al paciente se acompaña de una disminución de la mortalidad y de la intensidad de las secuelas.

La atención sanitaria al ictus se presta por medio de una red integrada que agrupa diferentes niveles asistenciales repartidos por todo el territorio. Para que los criterios de planificación territorial sean eficaces asegurando la equidad de la prestación sanitaria, debe permitirse el desplazamiento de los pacientes al centro adecuado y en el tiempo indicado según los diferentes procesos nosológicos.

La magnitud del problema socio-sanitario, el mejor conocimiento de la fisiopatología de la isquemia cerebral, los avances tecnológicos en el ámbito del diagnóstico y la aparición de medidas terapéuticas eficaces han requerido forzosamente la organización de equipos multidisciplinares entrenados en unidades funcionales cerebrovasculares o Unidades de Ictus.

Estas unidades han de entenderse no sólo como un espacio físico hospitalario donde se ingresan los pacientes con ictus. Las unidades son también una estructura que participa y coordina todo tipo de acciones que pueden interesar al paciente con ictus: aplicación de las guías de práctica clínica recomendadas actualemente, programas de rehabilitación física y psíquica, la educación sanitaria a familiares y pacientes e investigación.

Por tanto, el manejo del ictus debe ser visto como una cadena de medidas consecutivas, todas ellas importantes, que nos permiten asegurar que el paciente reciba una atención apropiada, rápida y eficiente. La asistencia integrada del paciente con ictus se denomina cadena asistencial del ictus y sus componentes principales quedan reflejados en la siguiente tabla.

La planificación de la atención del ictus debe incluir el desarrollo de sistemas de transporte de emergencias que garanticen: el traslado inmediato de los pacientes a centros acreditados, la atención urgente por neurólogos u otros especialistas expertos en el tratamiento del ictus, el desarrollo y consolidación de Unidades de Ictus que apliquen protocolos diagnósticos y terapéuticos consensuados y la presencia en estas unidades de un número suficiente de camas para la monitorización semi-intensiva de los pacientes que reciban tratamiento trombolítico o que requieran cuidados especiales por las características de su enfermedad cerebrovascular.

Fuente: Sistema Nacional de Salud (SNS).

Niveles asistenciales en la atención del ictus

Se consideran tres tipos de hospitales en lo que se refiere a la atención a pacientes con ictus.

1.- HOSPITALES CON EQUIPOS DE ICTUS

Estos hospitales deben garantizar una atención organizada al ictus que ha de incluir como mínimo:

• Equipo de Ictus, coordinado por un neurólogo experto en ictus.
• Protocolos clínicos de actuación.
• Protocolos de derivación interhospitalarios previamente consensuados.
• TAC cerebral las 24 horas del día.
• Fisioterapia.

El Equipo de Ictus representa el nivel básico de atención al ictus. Debe de estar preparado para diagnosticar y tratar los ictus sabiendo cuándo derivar a otro nivel asistencial. Su principal y fundamental característica es la rápida disponibilidad del personal que lo compone. Están formados por un grupo móvil interdisciplinario que trabaja de forma conjunta para asegurar la mejor atención al paciente en cada momento. El número de profesionales que integran el equipo será diferente según el grado de complejidad del hospital, y su composición variará a lo largo de la enfermedad para adaptarse a las necesidades del paciente en la fase aguda y durante el proceso de rehabilitación. Debe haber un neurólogo responsable, experto en ictus, coordinando y dando apoyo profesional en las diferentes fases de la enfermedad.

2.- HOSPITALES CON UNIDADES DE ICTUS

Este tipo de hospital está dotado con el personal, infraestructura y programas necesarios para estabilizar y tratar a la mayoría de los pacientes con ictus durante su fase aguda. Los elementos mínimos, modificados de los descritos por Alberts et al de este tipo de hospitales, son:

• Unidad de Ictus. Los requisitos básicos para su correcto funcionamiento son: existencia de camas específicas, disponer de un neurólogo en función del coordinador, experto en enfermedades cerebrovasculares, programa de trabajo coordinado con otros especialistas implicados (cirugía vascular, neuroradiología, cardiología, rehabilitación, geriatría), neurólogo de guardia preferentemente de presencia física, protocolos diagnóstico-terapéuticos, monitorización multiparámetro no invasiva (ECG y detección de arritmias, oximetría, presión arterial), equipo de enfermería experto en enfermedades cerebrovasculares, protocolos de enfermería y laboratorio de neurosonología para estudio neurovascular a cargo de la unidad.

• Circuitos establecidos con el Servicio de Urgencias Extrahospitalario para el traslado inmediato de los pacientes. Código Ictus.
• Servicio de Urgencias.
• Acceso a Neurocirugía.
• UCI disponible.
• TAC cerebral disponible las 24 horas del día.
• Servicio de Laboratorio de urgencias las 24 horas del día.
• Rehabilitación multidisciplinaria.
• Registro de ictus.
• Acceso rápido y preferente a los hospitales de alta tecnología para la aplicación de técnicas diagnósticas y/o terapéuticas muy específicas.

Es vital que los servicios médicos de emergencia estén integrados con el centro de ictus: debe ser un componente integral de este tipo de centros. Aunque estos centros proveen una alta calidad en la atención a los pacientes, algunos pacientes con formas de ictus complejas, con déficit neurológico importante o con enfermedad multiorgánica, pueden requerir y beneficiarse de una atención especializada así como de los recursos técnicos no disponibles en este tipo de hospitales.

Unidades de ictus en España. Click para ampliar

3.- HOSPITALES DE REFERENCIA PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL ICTUS

Están ubicados en hospitales de alta tecnología o terciarios. Se define como aquel que además de la Unidad de Ictus está dotado con el personal, infraestructura y programas necesarios para diagnosticar y tratar los pacientes con ictus que requieren una atención médica y quirúrgica altamente especializada.

Los componentes clave, adaptados de los descritos por Alberts et al de los centros de referencia se pueden dividir en 5 áreas principales: 

1. Personal: coordinador del proceso asistencial, neurólogos expertos en enfermadades cerebrovasculares, neurocirujanos expertos en trataminento quirúrgico en enfermedades cerebrovasculares, enfermería especializada en enfermedades cerebrovasculares, cirujanos vasculares, neuroradiólogos diagnósticos, médicos expertos en neurointervencionismo endovascular, intensivistas, médicos rehabilitadores, y asistentes/trabajadores sociales.
2. Técnicas diagnósticas avanzadas: en neurosonología, neuroimagen cerebral, neuroimagen vascular, neuroimagen funcional y ecocardiografía.
3. Terapéuticas quirúrgicas y neurointervencionistas avanzadas: ateromatosis carotídea, aneurismas y malformaciones AV intracraneales, vasoespasmo intracraneal, reperfusión y recanalización intraarteriales, hemorragias intracerebrales, hipertensión intracraneal, y cirugía cardiovascular.
4. Infraestructura: unidad de ictus, UCI, guardia de neurología con médicos entrenados en enfermedades cerebrovasculares 24h/7d, guardia de neurología 24h/7d, cobertura de servicios neurointervencionistas 24h/7d, y registro de ictus.
5. Programas de educación/investigación: educación y prevención comunitaria, educación profesional y de los pacientes, programas propios de investigación en enfermedades cerebrovasculares, programa de formación especializada, y publicaciones y presentaciones en congresos.

Fuente: Sistema Nacional de Salud (SNS).

El ictus pediátrico

El ictus en la edad infantil, aunque es menos frecuente que el ictus en adultos, cada vez está teniendo mayor impacto sanitario debido a que las tasas de incidencia registradas se están incrementando (fundamentalmente por la mejor capacidad diagnóstica de las actuales técnicas de imagen y por la mayor supervivencia de los niños afectados por enfermedades potencialmente inductoras de ictus). Se estima que su incidencia anual oscila entre 2,3 y 13 casos por 100.000 niños y año. En el periodo neonatal la incidencia es mucho más elevada (1/4.000-5.000 recién nacidos vivos). 

En España, para una población de 7.381.830 niños de 0 a 16 años (cifra del INE a 01/01/2007) cada año hay entre 148 y 960 niños afectados por un ictus. Además el ictus infantil es importante por sus consecuencias. Se trata de una de las 10 primeras causas de mortalidad infantil, y entre el 60-70 % de los niños que sobreviven quedan con secuelas motoras y/o intelectuales, generalmente permanentes. Por otra parte, un 20% de los niños que sufren un primer ictus fuera del periodo neonatal van a experimentar ictus recurrentes. El coste medio en el primer año después de un ictus infantil es de 43000 dólares.

El diagnóstico del ictus en los niños es más difícil de realizar, ya que los síntomas de presentación son con frecuencia inespecíficos y se confunden con otras patologías mas frecuentes. Además, el análisis de su etiología también es muchas veces dificultoso debido a que sus etiologías son muy numerosas y el diagnóstico complejo (hay que sedar a los niños con frecuencia para realizar estudios de neuroimagen). Por ello, el diagnóstico se retrasa con mucha frecuencia.

Este retraso en el diagnóstico, asociado a una falta de estudios epidemiológicos en nuestro país, de ensayos clínicos y de investigación sobre el impacto del ictus sobre el encéfalo en desarrollo, hace que el tratamiento de los ictus pediátricos sea menos eficaz que en los adultos. No obstante, se está trabajando en establecer un programa específico para la atención del ictus pediátrico.

Fuente: Sistema Nacional de Salud (SNS).

Plan de cuidados en el ictus: el papel de la enfermería

Los planes de cuidados estandarizados establecen secuencialmente, y con detalle suficiente, todos los pasos que se deben seguir en la atención integral de las necesidades del paciente.

El plan de cuidados en el ictus, derivado del juicio enfermero, incluye la valoración integral, la identificación de los problemas de salud que pueden ser detectados por enfermería (diagnósticos enfermeros), los objetivos a alcanzar y las intervenciones necesarias para ello. La valoración integral de cada individuo será sistemática y dirigida a obtener la información clínica relevante respecto del paciente – incluirá aspectos físicos, psíquicos, sociales, espirituales y del entorno- de manera ordenada, que facilite el análisis de la situación y que permita garantizar unos cuidados personalizados.

Los planes de cuidados deben permitir la experiencia y conocimientos de pacientes, familiares y cuidadores que hayan sufrido esta devastadora enfermedad.

CRITERIOS PARA LA ELABORACIÓN DE PLANES DE CUIDADOS EN EL ICTUS EN FASE AGUDA.

• Vigilancia e intervención de complicaciones potenciales: progresión del deterioro  neurológico, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas, crisis convulsivas, malnutrición, hipertensión intracraneal, hiperglucemia, trombosis venosa profunda, hipertermia, broncoaspiración, dolor, hipertensión arterial, complicaciones hemorrágicas, taquiarritmia, insuficiencia cardíaca, dolor coronario.

• Prevención y tratamiento de: prevención de aspiración, aspiración del contenido bronquial, valoración de la disfagia, clapping y tratamiento postural, terapia de deglucion, prevención de la alteración del tracto urinario y fecal, protocolo de administración de nutrición enteral, manejo de la incontinencia/retención urinaria, prevención de úlceras por presión, manejo del estreñimiento e impacto fecal, movilización precoz y tratamiento postural, prevención de infecciones por venoclisis, manejo ante la anulación de un lado del cuerpo, prevención en la progresión del ictus, manejo de la sensibilidad periférica alterada, monitorización de signos vitales, prevención de las caídas, monitorización neurológica, vigilacia y contención, administración de medicación, prevención en la desatención unilateral, trastornos de la comunicación y el lenguaje, prevención de infecciones del tracto respiratorio, manejo del dolor, prevención de las alteraciones del sueño/descanso, apoyo emocional paciente/familia, cuidados y actividades de la vida diaria: baño e higiene, uso del WC, vestido y acicalamiento,  alimentación, y planificación al alta.

CRITERIOS PARA LA CONTINUIDAD DE LOS PLANES DE CUIDADOS EN EL SEGUIMIENTO EN ASISTENCIA PRIMARIA.

El informe de enfermería al alta con su observación y exploración es el final del proceso de planificación del alta y es el documento que permite la coordinación en la continuidad de los cuidados y el que asegura los cuidados enfermeros.

Desde atención primaria se tendrá que velar por las necesidades del paciente y del cuidador principal (y familia) ante las necesidades que surjan como la posible claudicación de la familia.

El Informe de enfermería al alta del paciente con ictus debe de: identificar las necesidades concretas del paciente para mantener dichas necesidades cubiertas en el domicilio después del alta, proporcionar seguridad a pacientes y familiares, informar a los profesionales que atenderán al paciente en hospitales de crónicos, centros socio-sanitarios, AP o domicilio y establecer una coordinación inmediata con rehabilitación, Incluir escalas de valoración funcional e instrumental (Índice Barthel, Rankin, ...), dar información/educación sanitaria al enfermo y/o familiar cuidador, informar sobre actividades de formación dirigidas a pacientes, familiares y cuidadores, informar sobre asociaciones locales de pacientes con ictus e informar sobre la disfunción sexual.

Fuente: Sistema Nacional de Salud (SNS).

Tratamiento

Aproximadamente la mitad de las muertes que ocurren durante la fase aguda del ictus son el resultado de complicaciones médicas (neumonía, sepsis) y la otra mitad son atribuidas a complicaciones neurológicas (ictus recurrente, edema cerebral). El tratamiento en una Unidad de Ictus es la medida más eficaz para reducir el número de complicaciones y la progresión del ictus

Es fundamental la monitorización, tanto de los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, respiración) como del estado neurológico y médico general, durante las primeras 48 horas; en los ictus más graves (infartos de la arteria cerebral media o del tronco encefálico e ictus hemorrágicos) se debe prolongar hasta las 72-96 horas. Para la monitorización neurológica se usan escalas neurológicas, fundamentalmente las escala de ictus de la NIH y la canadiense, y la escala de coma de Glasgow.

TRATAMIENTO GENERAL

Comprende una serie de medidas encaminadas fundamentalmente a prevenir las complicaciones precoces. Además, junto con el tratamiento médico, ayuda a preservar la integridad de las células en la periferia del núcleo del infarto (penumbra). Las principales medidas generales durante la fase aguda del ictus son: asegurar la permeabilidad de la vía aérea, mantener una correcta oxigenación y evitar broncoaspiraciones (test de disfagia), control de las infecciones y de la hipertermia, monitorización cardíaca durante las primeras 24 horas del ictus, manejo correcto de la presión arterial, mantener niveles de glucemia inferiores a 140 mg/dL, conseguir un adecuado balance nutricional e hidroelectrolítico, prevención y tratamiento de la trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar, tratamiento del edema cerebral y la hipertensión intracraneal, y tratamiento de las crisis comiciales (epilépticas).

TRATAMIENTO ESPECÍFICO: FIBRINOLISIS

El tratamiento trombolítico o fibrinolítico con el activador tisular del plasminógeno de origen recombinante (rt-PA) está indicado en el tratamiento del infarto cerebral dentro de las 3 primeras horas de evolución. El tiempo hasta el inicio del tratamiento es muy importante, ya que cuanto más precozmente, dentro de las 3 primeras horas, se realice el tratamiento con tPA mejores resultados se obtienen. Es muy importante controlar la glicemia en niveles inferiores a 140 mg/dl antes de la administración del tPA y la PA por debajo de 185/110 mm Hg. La principal complicación del tratamiento con rt-PA es la transformación hemorrágica sintomática.

En situaciones específicas y en hospitales de referencia para el tratamiento del ictus se puede realizar tratamiento fibrinolítico por vía intraarterial y técnicas de rescate neurovascular utilizando dispositivos mecánicos de recanalización.

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

En pacientes con ictus isquémico el tratamiento antitrombótico con antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes se debe iniciar lo antes posible. En casos de tratamiento fibrinolítico se instaurará a partir de las 24 horas.

NEUROPROTECCIÓN
Es una medida terapéutica complementaria, no sustitutoria, de la repermeabilización. A pesar de que un buen número de sustancias han demostrado su actividad neuroprotectora en estudios experimentales, ninguna por el momento ha demostrado un claro beneficio en la clínica humana, según el diseño de los protocolos en que fueron utilizadas. Se han de evitar los fármacos depresores del sistema nervioso central.

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA. CIRUGÍA

La descompresión quirúrgica (craniectomía) en pacientes seleccionados de menos de 65 años y con infarto maligno de la arteria cerebral media puede reducir la mortalidad asociada con esta patología.

En casos de grandes infartos y hemorragias (> 3 cm) del cerebelo y en aquellos en que exista efecto sobre el cuarto ventrículo y cisternas basales se requiere de descompresión quirúrgica (craniectomía) y/o drenaje ventricular externo urgente. La evacuación quirúrgica de las hemorragias supratentoriales primarias no está indicada salvo en casos seleccionados.

El tratamiento endovascular o quirúrgico precoz de los aneurismas intracerebrales previene el riesgo de resangrado. El tratamiento quirúrgico diferido está indicado en pacientes con mal grado clínico inicial y aneurismas no embolizables. Las malformaciones vasculares (MAV, cavernomas) deben de ser tratadas quirúrgicamente. En los casos de MAV, el tratamiento endovascular es en la mayor parte de los casos complementario a la cirugía.

Fuente: Sistema Nacional de Salud (SNS).

Diagnóstico

Advertencia: esta entrada tiene un carácter meramente informativo. El diagnóstico de un ictus lo debe realizar un médico especialista en centros debidamente acreditados.

Ante un paciente con un síndrome clínico de ictus se debe realizar una evaluación general y neurológica lo más rápidamente posible. Las primeras medidas deben ir dirigidas a mantener la estabilidad cardiorrespiratoria. El paso siguiente es elaborar un diagnóstico neurológico correcto mediante la anamnesis, la exploración y la realización de pruebas diagnósticas.

ANAMNESIS:

A todos los pacientes con sospecha de un ictus se les debe realizar una adecuada historia clínica en la que se determine el tiempo de inicio de los síntomas, manifestaciones clínicas y las circunstancias en las que se presentaron lo síntomas neurológicos, y también los antecedentes personales y patológicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

En el examen físico además de la exploración física general, es imprescindible la exploración neurológica. Esta exploración debe realizarse lo más rápidamente posible, pero a la vez debe ser completa. Para ello es muy útil el empleo de escalas de valoración neurológica. La más utilizada es la escala de ictus de la NIH (NIHSS). Su uso no sólo ayuda a cuantificar el grado de déficit neurológico sino que también facilita la comunicación entre los profesionales, identifica la posible localización del vaso ocluido, permite establecer un pronóstico precoz y ayuda en la indicación del tratamiento.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

Las exploraciones complementarias radiológicas (TAC o RM cerebral) y analíticas deben realizarse para evaluar correctamente a los pacientes con cuadro clínico compatible con ictus. Se podrá determinar también: glucemia, electrolitos y función renal, marcadores de isquemia cardíaca, hemograma completo incluyendo recuento plaquetario, tiempo de protrombina/INR, TTPA, y saturación de oxígeno. Además, se podrá realizar un electrocardiograma, y ultrasonografía y/o angiografía por TAC/RM (la angiografía convencional está indicada sólo en casos selecionados).

EXPLORACIONES A REALIZAR EN PACIENTES SELECCIONADOS:

Pruebas de función hepática, screening toxicológico, alcoholemia, test de embarazo, gasometría arterial si se sospecha de hipoxia, radiografía de tórax si se sospecha de enfermedad pulmonar, punción lumbar si se sospecha de hemorragia subaracnoidea y TAC normal, y electroencefalograma si se sospecha de crisis epilépticas.

Fuentes: Sistema Nacional de Salud (SNS).

La rehabilitación

El periodo de tiempo en el que tiene lugar la recuperación y el grado de la misma están claramente relacionados con la gravedad inicial del ictus: a mayor gravedad inicial, menor recuperación y más lenta. Más allá del quinto-sexto mes post-ictus, incluso en pacientes con ictus graves y muy graves, es difícil objetivar un mayor grado de recuperación mediante las escalas estándar que valoran las actividades de la vida diaria básicas (AVD).

En España se han publicado resultados tras rehabilitación de pacientes con déficit y discapacidad inicial entre moderada y muy grave. Entre un 60 y un 75% de estos pacientes con afectación moderada a muy grave recuperan la capacidad de marcha independiente, y un porcentaje cercano al 50% recuperan niveles de independencia funcional en AVD, obteniéndose ganancias funcionales con tratamiento de rehabilitación multidisciplinario en fase aguda y subaguda, superiores a 50 puntos en la escala de Barthel.

La rehabilitación en el ictus es un proceso terapéutico que intenta que la persona afectada desarrolle de nuevo su máximo potencial físico, psicológico y social. En diversos estudios se ha demostrado que la rehabilitación del ictus es eficaz, sobre todo si se realiza dentro de programas específicos. La rehabilitación disminuye la mortalidad, mejora el pronóstico funcional y favorece la rápida reincorporación del paciente al domicilio, reduciendo además los costes globales debidos a la enfermedad. En España, la estancia hospitalaria media del ictus es similar a la referida en el resto de Europa; sin embargo es más bajo el uso de la rehabilitación, así como el uso de ayudas técnicas o de adaptaciones en domicilio.

La rehabilitación es un proceso complejo. Además del propio paciente y su familia, en la rehabilitación participa un equipo multidisciplinario que puede estar integrado por médicos especialistas en rehabilitación, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, logopedas, neuropsicólogos, personal de enfermería y trabajadores sociales.

Los programas de rehabilitación son más efectivos cuando se llevan a cabo en una fase precoz. La rehabilitación tardía es la que se realiza cuando la mayor parte de los déficit se ha estabilizado y tiene como objetivo mantener la funcionalidad recuperada, continuar el proceso de adaptación y mejorar la realización de las AVD. La percepción de salud entre las personas con secuelas por ictus a los dos años de ictus es menor que la población general. Los factores que determinan una menor calidad de vida son la depresión, la dependencia de tercera persona en las áreas de función motora y la necesidad de ayuda social.

Ámbitos de rehabilitación:
-Rehabilitación hospitalaria: para individuos con discapacidad moderada o grave en dos o más áreas funcionales, que precisan cuidados de enfermería, y que tienen unas condiciones médicas y cognitivas que les permiten participar en terapias de alta intensidad con el objetivo de superar la discapacidad y retornar a su medio habitual.
-Rehabilitación ambulatoria: pacientes sin déficit cognitivos importantes, con discapacidades leves / moderadas en una o dos áreas funcionales, con adecuado apoyo sociofamiliar y posibilidad de desplazamiento al servicio de rehabilitación.
-Atención domiciliaria: indicada en individuos con discapacidad moderada/grave y apoyo sociofamiliar suficiente para poder estar en casa, con dificultades de desplazamiento al servicio de rehabilitación.
-Centro o residencia de larga estancia: individuos en situación de discapacidad en actividades básicas, incapaces de tolerar tratamientos intensos y sin apoyo sociofamiliar suficiente como para prever el regreso al domicilio a medio plazo.

Escala o Índice de Barthel: escala de perfil de incapacidad desarrollada por D. W. Barthel en 1965 para evaluar la capacidad para valerse por sí mismo de un paciente en 10 áreas diferentes. El paciente se clasifica con una puntuación de 0 a 15 puntos en diversas categorías de autocuidados, dependiendo de si necesita ayuda o no la necesita.

Fuentes: Sistema Nacional de Salud (SNS).